QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

ETAT CIVIL

Nom et Prénom

Profession

Adresse

Ville

Code Postal

Date de naissance

Tél. domicile

Tél portable

Médecin habituel, nom, adresse et téléphone

Chirurgien-Dentiste habituel

Qui vous a conseillé mon cabinet ?

QUEL EST VOTRE PROBLÈME ?

Douleurs

OUI

NON

Gencives

OUI

NON

Mobilité

OUI

NON

Haleine

OUI

NON

Implant

OUI

NON

Esthétique

OUI

NON

PRENEZ-VOUS ACTUELLEMENT DES MÉDICAMENTS ?

Depuis quand ?

Lesquels ?

Pourquoi ?

AVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS EU DES PROBLÈMES DE SANTÉ ?

CARDIAQUES VASCULAIRES

Hypertension

OUI

NON

Douleurs thoraciques

OUI

NON

Infarctus

OUI

NON

Artérite

OUI

NON

Angine de poitrine

OUI

NON

CARDIAQUES VALVULAIRES

Souffle, malformation opérée ou non

OUI

NON

Rhumatisme articulaire aigüe

OUI

NON

DIABÈTE

Etes-vous diabétique ?

OUI

NON

Si oui, êtes-vous suivi

OUI

NON

Votre diabète est-il équilibré ?

OUI

NON

DIGESTIFS

Brûlures d'estomac

OUI

NON

Ulcère

OUI

NON

ALLERGIE - ETES-VOUS ALLERGIQUE ?

aux pénicillines

OUI

NON

à l'aspirine

OUI

NON

à d'autres médicaments

OUI

NON

à d'autres produits

OUI

NON

Lesquels

Quel type d'allergie

HÉPATIQUES

Hépatite virale

OUI

NON

Insuffisance hépatique

OUI

NON

NERVEUX

Perte de connaissance

OUI

NON

Dépression

OUI

NON

Anxiété

OUI

NON

Spasmophilie

OUI

NON

Epilepsie

OUI

NON

ETES-VOUS PORTEUR D'UNE PROTHÈSE ?

valvulaire, de hanche, de genou ...

OUI

NON

Si oui, de quel type ?

AUTRES PATHOLOGIES

Rénale

OUI

NON

Occulaire

OUI

NON

Immunologique

OUI

NON

Ostéoporose

OUI

NON

Glandulaire

OUI

NON

Pulmonaire

OUI

NON

Cancer

OUI

NON

Autre

OUI

NON

Avez-vous été irradié ?

OUI

NON

TROUBLES SANGUINS

Purpura

OUI

NON

Porphyrie

OUI

NON

Hémophilie

OUI

NON

Saignez-vous beaucoup après une coupure ?

OUI

NON

ETES-VOUS ENCEINTE ?

OUI

NON

ETES-VOUS FUMEUR ?

OUI

NON

OBSERVATIONS PERSONNELLES OU REMARQUES :